医疗损害责任纠纷的证明责任

证明责任分配在民事诉讼中占据十分重要的地位,被德国著名民事诉讼法学家罗森贝克称为“民事诉讼的脊梁”。证明责任分配是民事诉讼过程中的重大问题，无例外地，证明责任分配在医疗纠纷处理过程中同样具有举足轻重的作用。根据案由选择不同，医疗纠纷常分为医疗合同纠纷和医疗损害责任纠纷。选择不同的案由，法律的适用也不相同，举证责任分配也有较大差异。下面仅就医疗损害责任纠纷证明责任分配谈一些浅薄的认识，仅供参考。

一、我国法律在不同时期对医疗损害侵权之诉的规定

（一）1991年七届全国人大四次会议通过的《民事诉讼法》第64条规定“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”。确立了“谁主张、谁举证”的举证责任制度，这一时期的医疗侵权之诉,适用过错责任原则。

（二）2001年《证据规定》第2条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。”该规定第4条第8款还明确了因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。确立了医疗侵权之诉在归责上适用“举证责任倒置”原则。

（三）2010年7月1日实施的《侵权责任法》,对于医疗损害责任纠纷的归责原则做出了明确规定,确定一般医疗损害责任纠纷,不再适用“举证责任倒置”原则。这在一定程度上减轻了医疗机构在诉讼过程中的举证责任。

（四）《民法典》沿袭了《侵权责任法》中关于医疗损害责任纠纷的规定，其举证责任基本没有变化。

二、医疗损害责任纠纷案件中的证明责任

我国从《侵权责任法》开始到《民法典》实施，均规定一般医疗侵权纠纷,适用一般过错责任原则。

(一)对基本事实的举证责任

1.患方应就患者与被诉医疗机构之间存在医患关系承举证责任。在医疗损害责任纠纷中，患方应首先证明患者与被诉医疗机构之间存在医疗关系并发生了医疗损害。若其不能证明患者与被诉医疗机构存在医患关系,就不符合《民事诉讼法》规定的起诉条件，可能会被法院驳回起诉。

2.医患双方均对诊疗过程承担举证责任。患方应提交由自己保管的门诊病历、影像学资料和检验结果等诊疗资料。医疗机构应提交依据医疗卫生管理规定应由其保管的诊疗资料，如住院病历、按规定由其保管的门诊病历等。

(二)对“过错”和“因果关系”的举证责任

我国一般医疗侵权纠纷中过错的归责原则是“以过错责任原则为主，以过错推定原则为补充，以无过错原则为例外”。对医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系，应由患方承担举证责任。实践中，患方一般会通过司法鉴定来举证。

1.以过错责任原则为主。《民法典》第1218条的规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。也就是说，除了涉及医疗伦理损害和医疗产品损害以外的一般医疗损害责任纠纷案件,患方主张医疗机构存在诊疗过错,且诊疗行为与患者的损害结果之间存在因果关系的,应当承担相应的举证责任。

2.以过错推定原则为补充。由于诊疗行为专业、复杂，患方在证据取得、保存等方面往往处于弱势地位。为更好的保护患方的合法权益，《民法典》第1222条规定,患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(1)违反法律行政法规规章以及其他有关诊疗规范的规定;(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。但是《民法典》并未规定以上三条应由哪方来证明，也未规定证明到何种程度才符合法律规定。结合各省、市、自治区的解释和司法实践，认为应当由患方举证证明被诉医疗机构存在上述三种情况，当然医疗机构也可以提出反证证明自己没有过错。

3.以无过错原则为例外。《民法典》第1223条规定,因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构追偿。因药品、消毒药剂、医疗器械均符合产品特征,涉及因质量问题引发的医疗损害责任纠纷案件,应适用产品责任的规定,适用无过错原则。血液不宜评价为产品，输入不合格血液造成损害与医疗产品损害责任纠纷规定略有不同。医疗产品损害责任纠纷案件,患方需对患者使用了医疗产品,且发生了损害后果承担举证责任;输入是否合格的血液引发的医疗损害责任纠纷,由患方对输入了血液、产生了损害后果承担举证责任,由医疗机构就是否存在免责事由承担举证责任。值得注意的是：此类情况不能适用《消费者权益保护法》的相关规定。

4.是否损害患者知情权和医疗机构是否履行告知说明义务造成损害的证明责任。《民法典》第1219条规定,医人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《医疗损害司法解释》第5条规定,患者依据《民法典》第1219条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,应当按前条第一款规定提交证据。实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属明确同意，但属于民法典第1220条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属明确同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。

法律和司法解释均未明确上述情况应由哪方对此承担举证责任,但由于此类情形属于“消极事实”，而“消极事实”是不能被直接证明的，只能通过一个积极事实间接证明。若让患方承担此类情形的举证责任显然是荒谬的，故实践中认为应由医疗机构承担举证责任。

5.免责事由的证明责任。《民法典》第1224条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第（1）项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。该条款同样因“待证事实”为“消极事实”,也应由医疗机构承担举证责任。

(三)对于损害后果的证明责任

一般过错责任原则“谁主张,谁举证”,患方主张损害赔偿,就须对患者身体、精神遭受的伤害及所受经济损失,承担举证责任。患者身体的损害后果,一般可以通过伤残鉴定予以评定，原则上被评残的患者,可要求被诉医疗机构赔偿精神损害抚慰金。关于经济损失,原则上患方应提供原始票据佐证其主张成立。若患方不能证明因被诉医疗机构实施的诊疗行为发生损害,基于“无损害就无赔偿”原则,其诉讼请求往往不能得到法院支持。

三、几项主要赔偿项目的证明

(一)医药费。需证明主张的医疗费是因被诉医疗机构不当医疗行为造成的损失,要注意与治疗原发病和其他疾病发生的医疗费用进行区分。我国侵权赔偿坚持“填平”原则,故患方应提供原始票据，而不能主张社保已经报销的部分，但患者购买商业保险报销的部分可以主张。当然在社保和商业保险已报销部分的处理上，处理意见尚不完全统一，是需要深入研究和探讨的问题。

(二)误工费。单位为职工出具的误工损失证明形式要合规，内容要合法。误工证明要加盖财务章，并有经办人签名或盖章，内容要反映出患者因被诉医疗机构的侵权行为导致误工而减少的收入；收入高于个税起征点的，还应提供纳税证明。应该注意的，因医疗侵权导致的误工期要与患者本身所患疾病需要的治疗恢复期间进行区别。

（三）护理费。需要提供其需要护理的证明和护工工资收据等。

（四）交通费。《人身损害司法解释》第九条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。患者主张就医或转院治疗产生的交通费,要经济和必要,且提供的票据应与就诊记录相对应。外地患者死亡,家属处理纠纷和丧事产生的交通费如何处理意见还不统一。

（五）住院伙食补助费、住宿费、伙食费。根据《人身损害司法解释》第十条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。主张这几项损失时,应提供与就诊期间相符的正规票据。

（六）被扶养人生活费。按法律及司法解释规定,须证明相关权利人同时具备了丧失劳动能力又无生活来源两个条件,才有权主张此项损失。《人身损害司法解释》第十六条规定，被扶养人生活费计入残疾赔偿金或者死亡赔偿金。主张了死亡赔偿金或残疾赔偿金还能不能主张被扶养人生活费？领取职工养老金、城镇居民基本养老金和新农合养老金的还能不能主张被扶养人生活费？这些都是需要探讨和研究的问题。

本文作者简介：

陕西乐友律师事务所实习律师仝耀政，有医学教育背景和多年从医经验，曾在军队医疗卫生机构工作多年。

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